9項目からなる質問テストです。30点満点であれば、正常、20点以下は認知症の疑いありです。
| 質問内容 | 配点 | |
| 1 | おいくつですか？ （２年までの誤差は正解） |
正解＝1点 |
| 2 | 今日は何年の何月何日ですか？ 何曜日ですか？ （年・月・日・曜日が正解でそれぞれ１点ずつ） |
年＝1点 月＝1点 日＝1点 曜日＝1点 |
| 3 | 私たちが今いるところはどこですか？ （自発的にできれば２点、５秒おいて、家ですか？病院ですか？施設ですか？の中から正しい選択をすれば1点） |
2点 1点 0点 |
| 4 | これから言う３つの言葉を言ってみてください。 あとでまた聞きますのでよく覚えておいてください。 （以下の系列のいずれか1つで、採用した系列に○印をつけておく）
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言葉ごとに各１点ずつ 3つ正解＝3点 2つ正解＝2点 1つ正解＝1点 |
| 5 | 100から7を順番に引いてください。 （aの答えが正解のときは、bも行う)
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正解(93)＝ 1点 正解(86) ＝1点 |
| 6 | これから言う数字を逆から言ってください。 （aの答えが正解のときは、bも行う)
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正解（2－8－6） ＝1点
正解（9－2－5－3）＝1点 |
| 7 | 先ほど覚えてもらった言葉(問4の3つの言葉)をもう一度言ってみてください。 （自発的に回答があれば各２点、もし回答がない場合、以下のヒントを与え正解であれば１点）
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1つの言葉につき各1点
a:0,1,2 b:0,1,2 |
| 8 | これから5つの品物を見せます。それを隠しますので何があったか言って下さい。 ※1つずつ名前を言いながら並べ覚えさせる。次に隠す。 （時計、鍵、歯ブラシ、ペン、くしなど必ず相互に無関係なものを使う。） |
1つ正答するごとに1点 5つ正解＝5点 4つ正解＝4点 3つ正解＝3点 2つ正解＝2点 1つ正解＝1点 |
| 9 | 知っている野菜の名前をできるだけ多く言ってください。
（答えた野菜の名前を記入する。 |
5個までは0点 6個＝1点 7個＝2点 8個＝3点 9個＝4点 10個以上＝5点 |
| 満点30点 20点以下は認知症の疑いあり | 合計点数 |
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